Konizacija ultrazvučnim nožem
Zbog velikih potreba za konfornom metodom konizacije, koja je u poslednje vreme sve češća dijagnostičko/terapijska procedura u slučajevima težih promena na grliću, moderna tehnologija nam pruža sve veće mogućnosti. Konizaciju grlića moguće izvesti na mnogo načina. Od lekara se zahteva da to bude kratkotrajna, bezbolna i beskrvna intervencija, kao i intervencija koja će već za nekoliko sati omogućiti pacijentu uobičajene životne aktivnosti.
Ovakvi standardi dolaze pre svega iz tzv. zapadnog sveta gde se svaka intervencija koja zahteva odsustvo sa posla ili ležanje u bolnici smatra skupom nekomfornom i malo produktivnom. Osim toga, konizacija treba da omogući ili definitivno izlečenje pacijenta ili jasan putokaz u kom pravcu treba sprovoditi dalje lečenje. To znači da dobijeni materijal (konizat) mora ispunjavati određene standarde u pogledu veličine i dubine, kao i da omogući kvalitetan histopatološki pregled. Za patologe je jako važno da konizat ne bude iz više delova. Još važnije je da tkivo ne bude oštećeno termičkim efektima instrumenta kojim se konizacija radi.
Epidemiologija
Podaci iz svetske literature govore da postoji značajno povećanje incidence histopatološkog nalaza “CIN” na grliću materice. Povecenje ucestalosti ovakvog nalaza na grlicu odnosi se skoro na sve regione sveta, a narocito Balkan i Srbiju. Postoji nekoliko razloga za ovaj značajni statististički skok histopatološkog nalaza “CIN”. Pre svega radi se o poboljšanoj dijagnostici koja podrazumeva kolposkopiju, PAPA test, proširene indikacije za biopsiju i eksciziju sluzokože egzocerviksa. Sve ove dijagnostičke procedure značajno utiču na pravilnu selekciju pacijenata i postavljanje prave dijagnoze. Kao drugi razlog se navodi česte infekcije Humanim Papiloma Virusom (HPV). Ovaj virus sa ili bez prisustva kondiloma može prouzrokovati neke od CIN promena (gradacija CIN I, CIN II i CIN III).
Lečenje
U prošlosti su teži stepeni CIN-a (CIN-II i CIN-III) rešavani klasičnom konizacijom skalpelom ili histerektomijom. Uvođenjem procedura kao što su termokoagulacija, elektrokoagulacija, radiokoagulacija, laservaporizacija, sonokoagulacija, loopkonizacija, loop ekscizija, laserkonizacija, sonokavitacija i sonokonizacija, potrebe za radikalnim hirurškim pristupima su se smanjile. Međutim, ne treba izgubiti iz vida da su klasične metode lečenja kao što je histerektomija i radikalna histerktomija vrlo često terapijske metode izbora.
Ultrazvuk u terapiji CIN promena
Ultrazvucni nož i ultrazvučni kavitron-NIPPON kao instrumenti za izvođenje konizacije (ili neki drugi vid lečenja promena na grliću) su u upotrebi od skora. Jedan od malobrojnih aparata ovog tipa ( Autosonix – Tyco i kavitron-NIPPON) funkcionišu u našoj ordinaciji od početka 2007. godine (u Srbijii postoji svega 4-6 ovakvih aparata). Naše iskustvo metodom ultrazvučne konizacije grlića Autosonix aparatom je krajnje pozitivno. Ovom metodom je moguće izvesti konizaciju grlića. Pritom, standardi kao što je bezbolnost intervencije, sečenje bez krvarenja, brz i nekompromitovan oporavak pacijenta, konizat koji zadovoljava standarde patologa su uvek sipunjeni.
Postoji nekoliko tehnika rada ultrazvučnim nožem na grliću kao što su koagulacija, sečenje, kavitacija (za ovu metodu se koristi kavitron) i kombinacija ovih tehnika. Koagulaciona tehnika se primenjuje u slučajevima promena blaže prirode. Cutting metoda (sečenje/konizacija) primenjuje najčešće, i to sa velikim uspehom i visokim stepenom efikasnosti, kod promena gradusa CIN-II i CIN III. Potrebe za anestezijom su minimalne, metode su gotovo bezbolne i u najvećem broju slučajeva se izvode u lokalnoj anesteziji. Opšta anestezija je potrebna samo u izuzetnim slučajevima i na zahtev pacijenata.
Cutting (sečenje) tehnika se koristi u slučajevima sonokonizacije (nekoliko koraka intervencije je prikazano na slikama i klipovima ove stranice). Intervencija je brza, bezbolna (opsta ili lokalna anestezija) i bez velikih kolateralnih oštećenja okolnih tkiva. Osim toga dobijeni konus je prikladan za histopatološku obradi. Postintervencijsko krvarenje ne postoji, bolovi i leukoreja su minimalnog intenziteta. Sedmog do desetog dana posle intervencije moguća je pojava blažeg krvarenja koje traje nekoliko dana. Trajne komplikacije u smislu suženja kanala grlića, slabosti grlića u trudnoći, steriliteta i infekcija su ekstremno retke.
Autosonix Sonocutting
Sonocutting metodom se dobijaju najbolji isečci tkiva za histopatološki pregled. Nagorelost resekcionih ivica, koja je veoma izražena sečenjem radiotalasima i u priličnoj meri sečenjem laserom, primenom ultrazvučnog noža skoro da ne postoji. Oporavak pacijenta je najkraci i najkomforniji u odnosu na sve ostale metode. Komplikacije osim blažeg krvarenja u kasnijoj fazi oporavka nisu zabeležene.
Konizacija ultrazvučnim nožem se najčešće izvodi u lokalnoj anesteziji. Krvarenje praktično ne postoji zbog toga što extender trasducera seče i ujedno koaguliše i zatvara sve krvne sudove čiji prečnik može biti i veći od 1 mm. Podaci iz literature kažu da konizacija skalpelom daje značajno krvarenje i iz krvnih sudova dijametra manjeg od 0.3 mm. Konizacija ultrazvučnim nožem najčešće se izvodi pod uvećanjem (kolposkop ili kolposkopska kamera). Iskustvo govori da je komfor ginekologa najveći (a samim tim i sigurnost pacijenta) ako intervenciju izvodi teleskopskim-hirurškim naočarama.
Histopatologija i postintervencijski tok
Uzimajući u obzir podatak da 99,8% CIN lezija nisu dublje od 4 mm, konizacija koja zahvata transformacionu zonu i tkiva do dubine od 7 mm može biti zadovoljavajuća u dijagnostičkom i terapijskom smislu. Sama intervencija traje 10-15 minuti u zavisnosti od veličine konusa i odabrane snage ultrazvučnih talasa. Frekvencija pri radu je fiksna i nepromenljiva i iznosi 55 MHz. Rad na većim snagma ubrzava proceduru ali proporcionalno tome širi zonu koagulacije/nekroze. Nasuprot ovome, rad na manjim snagama intervenciju čini sporijom. Dobijeni konu je izuzetno kvalitetan sa zonom nekroze koja je manja od 1 mm što u značajnoj meri olakšava histopatološki pregled i čini ga sigurnijim.
Postintervencijski oporavak do potpune epitelizacije traje ukupno 3 nedelja. Prva postintervencijska sedmica je najkritičnija za moguće komplikacije kao što su infekcije i krvarenje. Bolovi se javljaju izuzetno retko i slični su predmenstrualnim ili menstrualnim bolovima. Lako ih je kupirati analgeticima. Obilnija krvarenja koja se mogu javiti 7-10 dana posle intervencije (slično loop ili laser konizaciji) moraju se rešavati reintervencijom (šav ili koagulacija). Svega 0.5% konizacija ultrazvučnim nožem zahteva ovakav dodatni tretman. Prevremene i obilne menstruacije kao i osećaj “nadutosti stomaka” (česte pojave posle loop konizacije) nisu registrovane posle konizacije ultrazvučnim nožem.
Zaključak
Konizacija grlića ultrazvučnim nožem je najzahvalnija konizaciona tehnika pre svega zbog komfora koji pruža pacijentu. Razlozi za ovo su višestruki; mali broj lakših komplikacija, mogućnost izvođenja intervencije u lokalnoj anesteziji, brzina, lakoća i preciznost rada, kao i povećana sigurnost histopatološkog pregleda konizata. Međutim, uzimajući u obzir cenu ultrazvučnog noža, cenu ekstendora (imaju ograničen živitni vek), potrebno znanje i spretnost ginekologa u radu sa ultrazvučnim nožem, ultrazvučna konizacija sigurno spada u najzahtevije konizacione tehnike.