Medica Centar

Ultrazvuk u lecenju ginekoloskih oboljenja

Od antickih dana do da na s teznja lekara pri izvodjenju malih ili velikih hirurskih intervencija je operativno polje bez krvi, precizna ekscizija (uklanjanje) obolelog tkiva, minimalna kolateralna steta, bezbolnost intervencije, ocuvanje normalne anatomije i funkcije orgna, tkiva i organizma. Nazalost, ovi zaista visoko postavljeni standardi ni danas nisu ostvareni. Medjutim, napreda k sofisticiranih tehnologija u mnogim segmentima nas prilicno priblizava "savrsenoj hirurskoj intervenciji". Instrumenti kao sto su CO2 hirurski laser, ultrazvucni noz, ultrazvucni kavitron, argon -plazma i water jet uredjaji sa svojim pozitivnim karakteristikama doprinose da svaka intervencija bude manje bolna (manji zahtevi za anestezijom) sa minimalnim gubitkom krvi i ostecenjima zdravog tkiva.

Upotreb a elektricnih nozeva/kautera pa cak i onih koji rade na radio-frekvencijama (radiotalasi) ima sve manji dijapazon indikacija pre svega sbog visokih temepratura koje ostvaruju na tkivu , slabe kontrole dubine penetracije energije i zeljene koagulacije, znacajne kolateralne stete, oziljnog tkiva koje se razvija na mestima koagulacije/reza, visokog stepena bola koji monopolarna struja prouzrokuje na mestu ulaska u organizam, rizika od remecenja ritma srca pa cak i zastoja srca (struja "putuje" telom izmedju dve elektrode - jedna je u obliku ploce na telu pacijenta a druga je u rukama operatora). Iz ovih razloga elektrokoagulatori i radiotalasi imaju suzen dijapazon upotrebe, ali ne treba ocekivati njihovo potpuno napustanje zbog indikacija gde su zaista nezamenljivi, kao i zbog niske cene samih aparata u odnosu na ultrazvucne kavitrone i argonske uredjaje koji su skuplji 20 do 100 puta.

Zbog visokih cena Plasma Argon uredjaji su prava retkost u Srbiji (ukoliko uopste postoje) dok ultrazvucni noz/kavitron predstavlja pravi reprezent minimalno invazivnih uredjaja naseg podneblja. Iako su u upotrebu uvedeni jos pre 25-30 godina, njihova prvobitna namena je bila strogo rezervisana za sofisticirane operacije u neurohirurgiji, hepatobilijarnoj (evakuacija tumora mozga i jetre) i torakalnoj hirurgiji. Danas se polje indikacija upotrebe ultrazvucnih uredjaja jako prosirilo od otvorene abdominalne hirurgije, plasticne hirurgije do endoskopske hirurgije. Osim toga, spektar primene ultrazvucnih talasa u hirurgiji se svakodnevno siri zbog prednosti koje ova tehnika pruza u odnosu na druge uredjaje i izvore energije. Mehanizam dejstva ultrazvucnih talasa je jednostavan i bazira se na transformaciji mehanicke energije u toplotnu energiju, kao i direktnoj transmisiji energije sa sonde na tkiva. Ovim mehanizmima transducer (izovor ultrazvucnih talasa) moze da postigne destrukciju tkiva, secenje tkiva (cak i kostiju) kao i koagulaciju (Slika 3,4,7,9,10,11). Aparati kojima se transducerom homogenizuje tkivo, razredjuje fizioloskim rastvorom i ujedno aspirira obicno se nazivaju kavitronima. Ovi aparati poseduju ugradjenu pumpu (roller pump) za postizanje protoka tecnosti i aspirator kojim se evakuise homogenizovano i razredjeno tkivo. Kavitroni su se u proslosti uglavnom koristili u neurohirurgiji da bi danas nasli veliku primenu u plasticnoj hirurgiji (liposukcija), ginekologiji i sl. Princip rada kavitrona mozete videti na slici br. 2 i 12.

"Srce" transducera je u stvari kermicka ploca (popularno nazvana - kristal) sa mogucnoscu generisanja Piezoelektricnog efekta koja transformise elektricnu energiju u ultrazvucne talase. Ultrazvucni hirurski uredjaji obicno rade na frekvencijama od 25-50 kHz sa promenljivom snagom od nekoliko do 70W. Postoje uredjaji koji mogu generisati i mnogo vecu snagu cak 250-300W. Ovi uredjaji se uglavnom koriste u rekonstruktivnoj hirurgiji, ortopediji i plasticnoj hirurgiji uglavnom za liposukciju.

Primena ultrazvicnih uredjaja u lecenju ginekoloskih oboljenja je sve ucestalija. Osim laparoskopske i otvorene ginekoloske hirurgije u lecenju karcinoma jajnika, endometrioza i adhezioliza, ovi uredjaji se sve vise koriste u lecenju vulvarnih i cervikalnih intraepitelijalnih lezija ( VIN i CIN ). Tehnika primene ultrazvucnih talasa u lecenju ovih promena moze biti resekciona (konizacija, ekscizija), koagulaciona i kavitaciona ili kombinacija ovih tehnika. Izbor tehnike zavisi od mogucnosti aparata, sposobnosti lekara i indikacije (slika 13 i 14). Sve tri tehnike su primenljive na vulvi, vagini i grlicu materice. Dosadasnje studije su pokazale da ultrazvucne tehnike daju veoma brz oporavak pacijenta, dobru osnovu za histopatoloski pregled materijala, dobre kozmeticke rezultate, malu invazivnost i minimalne zahteve za anestezijom.

Sve navedene prednosti ultrazvucnih tehnika (u odnosu na druge destrukcione metode lecenja VIN i CIN kao sto je laservaporizacija ili radiokoagulacija) cine ove metode veoma popularnim i zahvalnim narocito kod pacijenata u zapadnoevropskim zemljama gde je postintervencijski komfor pacijenata veoma vazan. Ujedno kratak postinetrvencijski oporavak je znacajan i zbog nize cene lecenja, sto je veoma vazana faktor u medicini "zapadnog" sveta. Na slici br. 1 moze se videti grafikon temperature tkiva u zavisnosti od udaljenosti izvora ultrazvucnih talasa i vremena posle dejstva ultrazvucnih talasa. Temperatura razvijena na samom tkivu je najveca na dubinama od 1-10 mm da bi progresivno opadala sa povecanjem dubine tkiva (udaljenosti od ekstendora/transducera) i protokom vremena. U odnosu na laservaorizaciju temperatura je dvostruko manja, dok je u odnosu na radiokoagulaciju temperatura razvijena na tkivu cak 4-5 puta manja.

Tehnika upotrebe ultrazvucnih uredjaja (resekcija/secenje, koagulacija i kavitacija) zavisi od indikacije, kao i od tezine i lokalizacije promena. Bez obzira na upotrebljenu tehniku, oporavak pacijenta ne traje duze od 7 dana. Nizak stepen invazivnosti ovih tehnika smanjuje broj i tezinu nezeljenih pojava i komplikacija na najmanju mogucu meru. Nezeljeni efekti su blagi i skoro zanemarljivi, dok komplikacije skoro da nisu poznate izuzev u slucajevima opseznih intervencija u kozmetickoj hirurgiji (liposukcija) kada se koriste visokoenergetski uredjaji. Kao najteza komplikacija liposukcije najcesce se pominje tzv. masna embolija.

Posetite stranicu o lecenju CIN promena.

Slika 1

Slika 2

Slika 3

Slika 4

Slika 5

Slika 6

Slika 7

Slika 8

Slika 9

Slika 10

Slika 11

Slika 12

Ultrazvucni kavitron - Nippon

Ultrazvucni noz Autosonix - Tyco

Ultrazvucnom tehnikama je mogice leciti sve stepene promena na grlicu ukljucujuci CIN I, CIN II i CIN III, izuzev invazivnog karcinoma. Promene oznacene kao CIN I se lece koagulacionim ili kavitacionim tehnikama, dok je za lecenje promena iz kategorija CIN II i CIN III najprikladnija resekciona (konizacija) tehnika uz napomenu da je dozvoljeno primeniti kavitacionu tehiku na grlicu sa CIN II promenama.

Lecenje vaginalnih promena (kondilomi, granulomi) bilo kojom ultrazvucnom tehnikom je jako tesko zbog tehnickih problema koje se namecu ginekologu. Tzv. ekstenderi ultrazvucnih trasducera (slika 9) ne pruzaju neophodan komfor u radu i to predstavlja skoro jedino njihovo ogranicenje. Ujedno, ova vrsta diskomfora predstavlja i razlog nesto slabije efikasnosti ultrazvucnih tehnika u lecenju vaginalnih promena. Komforan rad, lak i brz pristup problemu istovremeno znace i uspesnu i bezbednu intervenciju. U slucaju vaginalnih promena ova vrsta komfora je za sada izvodljiva samo CO2 hirurskim laserom.

Za razliku od vaginalnih, vulvarne promene kao i promene na grlicu su veoma pristupacne tako da ultrazvucne tehnike lecenja ponovo postaju metode primarnog izbora. Resekciona, koagulaciona ili kavitaciona tehnika su primenljive na vulvarnim promenama uz napomenu da se najcesce koriste koagulacione i kavitacione tehnike. Iako intervencije ultrazvucnim uredjajima traju za trecinu vremena duze u odnosu na intervencije laserom ili radiotalasima, kolicina energije koja se preda pacijentu je nekoliko puta manja, postintervencijski diskomfor skoro da i ne postoji, a komplikacije za sada nisu poznate. Efikasnost lecenja ultrazvucnim tehnikama je podjednaka kao i upotrebom lasera i radiotalasa.

Uporedna tabela efikasnosti, trajanja, ucestalosti i intenziteta komplikacija posle lecenja kondiloma razlicitim metodama

	Bol	Pecenje pri mokrenju	Otok	Vreme lecenja i oporavka	Leukoreja	Efikasnost	Bolni odnosi	Pucanje sluzokoze posle odnosa	Efikasnost lecenja perianalnih promena
Termokoagulacija	+++	+++	+++	2-3 nedelje	+++	+++	+++	+++	++
Krioterapija	+	+	++	2-5 nedelje	+++	+	+	++	+
Elektrokoagulacija	+++	+++	+++	2-3 nedelje	++	+++	+++	+++	++
Radiokoagulacija	+++	+++	+++	2-3 nedelje	++	+++	+++	+++	++
Laservaporizacija	+	++	+	1-2 nedelje	+	+++	+	+	+++
Sonokoagulacija	+	+	-	4 - 7 dana	+/-	+++	-	-	++
Citostatici	+++	+++	+	vise nedelja	-	+	+++	-	+/-

Uporedna tabela nekih karakteristika i mogucnosti razlicitih metoda u lecenju kondiloma

	Radna temperatura (C^o)	Dubina penetracije (mm)	Histopatoloska karakterizacija defekta tkiva	Pouzdanost ostvarene dubine penetracije	Pouzdanost ostvarene temperature
Termokoagulator	100-1100	1-6	Opekotina	+	+++
Kriokoagulator	?	1-4	Promrzlina	+	+
Elektrokoagulator	250-450	1-6	Opekotina	+	++
Radiokoagulator	200-450	1-6	Opekotina	+	++
CO₂ Laser	180-250	0.1-6	Slicno hirurskoj eksciziji sa rubnom opekotinom	+++	+++
Ultrazvucni noz (Sonokoagulator)	60-100	0.1-4	Slicno hirurskoj eksciziji sa rubnom koagulacijom	+++	+++
Citostatici	------	?	Hemijska opekotina	-/+	-----
Kavitron (Ultrasonic tissue destroyer)	40-60	0.1-6	Slicno hirurskoj eksciziji (bez rubnih opekotina i koagulacije)	+++	+++

Tabele su sacinjene na osnovu podataka iz citirane literature i na osnovu licnih iskustava

Novija istrazivanja na polju lecenje rekurentnih vulvarnih karcinoma su pokazala da kavitacione tehnike upotrebe hirurskih ultrazvucnih uredjaja daju veoma dobre rezultate u citoredukciji i lecenje vulvarnog karcinoma, narocito u slucajevima kada klasicni hirurski pristup ne da zadovoljavajuce rezultate (15).

Literatura:

Sadanori Takeo, MD, Koji Yamazaki, MD, Mikako Takagi, MD, and Atsuhiro Nakashima, MD. Thoracoscopic Ultrasonic Coagulation of Thoracic Duct in Management of Postoperative Chylothorax Ann Thorac Surg 2002;74:263?5.

Yoshio Fukata, Kazuya Horike, and Masashi Kano. Histological Study on the Influences of an Ultrasonic Scalpel on Skeletonized Vessel Wall, Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol. 8, No. 5 (2002).

Michael O. Oko, FRCS, Ian Ganly, FRCS, Sean Loughran, FRCS, W. Andrew Clement, FRCS, David Young, PhD, MPhil, andNeil K. Geddes, FRCS, Glasgow, United Kingdom. A Prospective Randomized Single-Blind Trial Comparing Ultrasonic Scalpel Tonsillectomy With Tonsillectomy by Blunt Dissection in a Pediatric Age Group, Otolaryngology?Head and Neck Surgery (2005) 133, 579-584.

Alan Stimac, Bojan Ivancevic and Kristijan Jambrosic. ACOUSTIC ENERGY OUTPUT OF A LOW FREQUENCY ULTRASONIC SURGICAL EQUIPMENT, alan.stimac@zg.tel.hr, unpublished article.

Karl R. Beutner, Michael V. Reitano, Gary A. Richwald External Genital Warts: Report of the American Medical Association Consensus Conference, CID 1998;27 (October).

Mehmet Unal, MD lihan Saniso?lu, MD Cuneyt Konuralp, MD Hakan Akay, MD Gok9en Orhan, MD Hakki Aydo?an, MD Serap Aykut Aka, MD Ergin E. Eren, MD. Ultrasonic Decalcification of Calcified Valve and Annulus during Heart Valve Replacement, Surgical Technique, I'Olitiiie Z3, Number 2. 1996.

JS Rader, JF Leake, MB Dillon, and NB Rosenshein. Ultrasonic surgical aspiration in the treatment of vulvar disease, Obstetrics & Gynecology 1991;77:573-576.

Robinson J.B.; Sun C.C.; Bodurka-Bevers D.; Im D.D.; Rosenshein N.B. Cavitational Ultrasonic Surgical Aspiration for the Treatment of Vaginal Intraepithelial Neoplasia, Gynecologic Oncology, Volume 78, Number 2, August 2000, pp. 235-241(7).

C Koch, H N?nberger and HP Reimann. Measurement of temperature elevation in tissue for the optimum and safe use of scalpel-type ultrasonic surgery devices, Journal of Physics: Conference Series 1 (2004) 122?127, Advanced Metrology for Ultrasound in Medicine.

McCarus SD. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3:601-6081.

Amaral JF, Chrostek C. Surg Endosc. 1995;9:2262.

Landman J, et al. J Urol. 2003;169:697-7003.

Hambley R, et al. J Dermatol Surg Oncol. 1988;14:1213-1217.

Rader JS, Rest EB, Farmer ER, Rosenshein NB. A comparison of wound healing after epithelial resection by ultrasonic surgicalaspiration and ablation by the carbon dioxide laser. Gynecol Oncol. 1992 Sep;46(3):351-6.

Emery M. Salom, MD and Manuel Penalver, MD. Recurrent Vulvar Cancer. Current Treatment Options in Oncology 2002, 3:143-153 Current Science, Inc. ISSN 1527-2729.

Posetite stranicu o konizaciji ultrazvucnim nozem.