Optimized for 1024x768 resolution
Laser Konizacija - Laser Conization
Dr. Ivan Bubanovic
"Medica Centar" - Nis, Srbija
tel. 018-249-178, 064-2951004
Podaci iz svetske literature govore da postoji znacajno povecanje HP nalaza CIN na grlicu materice. Ovo povecenje se bezmalo odnosi na sve regione sveta, a narocito Balkan i Srbiju. Postoji nekoliko razloga za ovaj znacajni statististicki skok HP nalaza CIN. Pre svega radi se o poboljsanoj dijagnostici (kolposkopija, PAPA test, biopsija, loop ekscizija). Sve ove dijagnosticke procedure znacajno uticu na pravilnu selekciju pacijenata i postavljanje prave dijagnoze. Kao drugi razlog se navodi cesta infekcija Humanim Papiloma Virusom (HPV) koji sa ili bez prisustva kondiloma moze prouzrokovati CIN.
U proslosti tezi stepeni CIN-a (CIN-II i CIN-III) resavani su klasicnom konizacijom skalpelom ili histerektomijom. Uvodjenjem procedura kao sto su termokoagulacija, elektrokoagulacija, radiokoagulacija, laservaporizacija, sonokoagulacija, loopkonizacija, loop ekscizija, laserkonizacija, sonokoagulacija, sonokavitacija i sonokonizacija, potrebe za radikalnim hirurskim pristupima su se smanjile. Medjutim, ne treba izgubiti iz vida da su klasicne metode lecenja kao sto je histerektomija i radikalna histerktomija vrlo cesto metode izbora.
Sve navedene metode imaju svoje dobre i lose strane. Termokoagulacija je bolna i ima relativno dobre efekte u lecenju promena CIN-I i eventualno CIN-II. Lose strane ove metode su "sakrivanje" skvamokolumnarne (ovaj deo epitela se uvlaci u kanal grlica) granice tako da je ona u buducnosti nedostupna kolposkopskom pregledu.
Elektrokoagulacija i radiokoagulacija su izuzetno bolne metode (moraju se izvoditi u opstoj anesteziji, prave veliku kolateralnu stetu zbog prolaska monopolarne struje kroz celu malu karlicu mogu ostetiti cervikalne zlezde i endometrijum cak i trajno (sto naravno moze uticati na plodnost). Postoje opisani slucajevi potpune destrukcje cervikalnog epitela i teskih ostecenja (Ashermanov sindrom) endometrijuma posle tretmana raditalasima i elektrokoagulatorom. Problem "uvlacenja" skvamokolumnarne granice u kanal grlica je izrazeniji nego kod termokoagulacionih procedura.
Loop konizacija i loop ekscizija su opisane na drugoj stranici - kliknite ovde.
Krioterapija je metoda proslosti. Prikladna je za lecenje manjih i jednostavnijih lezija. Proces napustanja ove terapije je u velikom zamahu pre svega zbog neefikasnosti i velikih kolateralnih ostecenja zdravih tkiva.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Postoji nekoliko tehnika rada CO2 laserom na grlicu kao sto su vaporizacija, koagulacija, secenje i kombinacija ovih tehnika. Koagulaciona tehnika se primenjuje u slucajevima promena blaze prirode, dok se laservaporizacija primenjuje najcesce i to sa velikim uspehom i visokim stepenom efikasnosti kod promena CIN-I i CIN II. Potrebe za anestezijom su minimalne, metode su gotovo bezbolne i u najvecem broju slucajeva se izvode u lokalnoj anesteziji. Opsta anestezija je potrebna samo u izuzetnim slucajevima i na zahtev pacijenata. Cutting (secenje) tehnika se koristi u slucajevima laserkonizacije (nekoliko koraka intervencije je prikazano na slikama i klipovima ove stranice). Intervencija je brza bezbolna (opsta ili lokalna anestezija), bez velikih kolateralnih ostecenja tkiva. Osim toga dobijeni konus je prikladan za histopatolosku obradi. Postintervencijsko krvarenje, bolovi i leukoreja su minimalnog intenziteta. Trajne komplikacije u smislu suzenja kanala grlica, slabosti grlica u trudnoci, steriliteta i infekcija su ekstremno retke.
Primena ultrazvucnih aparata u lecenju CIN ima tri osnovne tehnike; Cutting (secenje), koagulacija (Autosonix) i kavitacija (Kavitron). Koagulaceione i kavitacione tehnike se najcesce koriste za resavanje promena tezine CIN-I i CIN-II, dok se cutting tehnika koristi za teze promene kao sto su CIN-II i CIN-III. Sve metode su bezbolne, ne zahtevaju primenu cak ni lokalne anestezije, krvarenje je nesto obilnije nego kod primene lasera, ali kolateralna ostecenja tkiva skoro i da ne postoje (sto je vazno za mlade ososbe). Leukoreja kao postintervencijska neprijatnost ne postoji. Sonokocutting metodom se dobijaju najbolji isecci tkiva za histopatoloski pregled. Nagorelost resekcionih ivica koja je veoma izrazena secenjem radiotalasima i u prilicnoj meri manje kod lasera, dok primenom ultrazvucnog noza ne postoji. Oporavak pacijenta je najkraci i najkomforniji u odnosu na sve ostale metode. Komplikacije osim blazeg krvarenja nisu zabelezene.
Video klipovi: konizacija laserom u tri koraka:
Laserska konizacija se najcesc izvodi u lokalnoj anesteziji. Krvarenje je minimalno zbog toga sto laserski zrak koagulise i zatvara sve krvne sudove ciji je dijametar manji od 1 mm. Konizacija skalpelom daje znacajno krvarenje i iz krvnih sudova dijametra manjeg od 0.3 mm. Laserska konizacija se najcesce izvodi pod uvecanjem (kolposkop ili kolposkopska kamera) mada iskustvo govori da je komfor ginekologa najveci ako intervenciju izvodi teleskopskim-hirurskim naocarama. Uzimajuci u obzir podatak da 99,8% CIN lezija nisu dublje od 4 mm, konizacija koja zahvata transformacionu zonu i tkiva do dubine od 7 mm moze biti zadovoljavajuca u dijagnostickom i terapijskom smislu. Sama intervencija traje 10-15 minuti u zavisnosti od velicine konusa i odabrane snage laserskog zraka. Rad na vecim snagma ubrzava proceduru ali proporcionalno tome siri zonu nekroze. Nasuprot ovome, rad na manjim snagama intervenciju cini sporijom ali se zato dobije izuzetno cist konus sa zonom nekroze koja je manja od 1 mm sto u znacajnoj meri olaksava histopatoloski pregled i cini ga sigurnijim.
Postintervencijski oporavak do potpune epitelizacije traje ukupno 4 nedelja. Prva postintervencijska sedmica je najkriticnija za moguce komplikacije kao sto su infekcije i krvarenje. Bolovi se javljaju izuzetno retko i slicni su predmenstrualnim ili menstrualnim bolovima. Lako ih je kupirati analgeticima. Obilnija krvarenja koja se mogu javiti 7-10 dana posle intervencije (slicno loop konizaciji) moraju se resavati reintervencijom (sav ili koagulacija). Svega 1-2% laserskih konizacija zahteva ovakav dodatni tretman. Prevremene i obilne menstruacije kao i osecaj "nadutosti stomaka" (ceste pojave posle loop konizacije) nisu registrovane posle laser konizacije.
Zakljucak:
Laserska konizacija je jedna od najzahvalnija konizaciona tehnika. Razlozi za ovo su visestruki; mali broj laksih komplikacija, mogucnost izvodjenja intervencije u lokalnoj anesteziji, brzina, lakoca i preciznost rada, kao i povecana sigurnost histopatoloskog pregleda konizata.
Literatura:
1. Anderson M C: Treatment
of Cervical Intraepithelial Neoplasia with Carbon Dioxide Laser: Report of
543 Patients. Obstet Gynecol. 1982; 59: 720-725
2. Baggish M S: A Comparison Between Laser Excisional Conization and Laser
Vaporization for the Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. Am J
Obstet Gynecol. 1986; 155:39-44
3. Maiman T: Stimulated Optical Radiation in Ruby Masers. Nature. 1960;
187:493-494
4. Anderson M C, Hartley R B: Cervical Crypt Involvement by Intraepithelial
Neoplasia. Obstet Gynecol. 1980; 55:546-550
5. Larsson G, Gullberg B, Grundsell H: A Comparison of Complications of
Laser and Cold Knife Conication. Obstet Gynecol. 1983; 62:213-217
6. Baggish M S, Dorsey J H: Carbon Dioxide Laser for Combination Excisional-
Vaporization Conication. Am J Obstet Gynecol. 1985; 151:23-27
7. Jordan I A, Woodman C B, Mylotte M J, Emens J M, William D R, MacAlary M,
Wade-Evans T: The Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia by Laser
Vaporization. Br J Obstet Gynecol. 1985; 92:394-398
8. Burke L, Covell L C, Antonioli D: CO2 Laser Therapy of CIN, Factors
Determining Success Rates. Laser Surg Med. 1980; 1:113-122.
9. Baggish M: High Power Density Carbon Dioxide Laser Therapy for Early
Cervical Neoplasia. Arc Jo Obstet Gynecol. 1980; 136:117-125.
10. Evans A S, Monaghan J M: The Treatment of Cervical Intraepithelial
Neoplasia Using the Carbon Dioxide Laser. Br J Obstet Gynecol. 1983;
90:553-556.
11. Kirwan P H, Smith I R, Naftalin N J: A Study of Cryosurgery and the CO2
Laser in Treatment of Carcinoma in Situ (CIN III) of the Ulerine Cervix.
Gynecol Oncol, 1985; 22:195-200.
12. Chanen W, Rome R M: Electrocoagulation Diathermy for Cervical Dysplasia
and Carcinoma in Situ. A15 Year Survey. Obstet Gynecol. 1983; 61:673-679.
13. Giles J A, Walker P G, Chalk P A F: Treatment of Cervical
Intraepithelial Neoplasia (CIN) by Radical Electrocogulation Diathermy: 5
Years' Experience. Br J Obstet Gynecol. 1987; 94:1089-1093.
14. Ferenczy A: Comparison of Cryo-and Carbon Dioxide Laser Therapy for
Cervical Intraepithelial Neoplasia. Obstet Gynecol. 1985; 66:793-798.
15. Benedet J L, Miller D M, Nickerson K G, Anderson G H: The Results of
Cryosurgical Treatment of Cervical Intraepothelial Neoplasia at One, Five
and Ten Years. Am J Obstet Gynecol. 1987; 157:268-273.
16. Townsend D E, Richart R M: Cryotherapy and Carbon Dioxide Laser
Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Controlled Comparison.
Obstet Gynecol 1983; 61:75-78.
17. Wright V C, Davies E M: The Conservative Management of Cervical
Intraepithelial Neoplasia. The Use of Cryosurgery and the Carbon Dioxide
Laser. Br J Obstet Gynecol 1981; 88:663-668.
designed by Ivan Bubanovic