Medica Centar

Kondilomi - polne bradavice - Lecenje

Condylomata acuminata (Condylomata accuminata)

Kondilomi ili polne bradavice su virusno oboljenje. Kondilomi su nakupine proliferisanih (umnozenih) inficiranih celija koze ili sluzokoze polnih organa. Osim narusavanja arhitekture koze/sluzokoze kondilomi iniciraju i nenormalan rast krvnih sudova, kojim obezbedjuju sopstvenu ishranu. Kondilome prouzrokuje tzv. Humani Papiloma Virus (HPV). Do sada je pouzdano identifikovano 130 tipova ovog virusa, a smatra se da ih ima preko 150. Razliciti tipovi virusa - prouzrokuju razlicite tipove kondiloma. Razliciti tipovi HPV-a se razlikuju po brzini rasta kondiloma, agresivnosti, brzini "osvajanja" zdravih delova koze/sluzokoze, izgledu samih kondiloma, kao i eventualnom malignom potencijalu. Smatra se da brzina rasta i sirenja kondiloma zavisi i od "stanja" imunskog sistema inficirane osobe.

HPV napada sve plocasto-slojevite epitele na telu ukljucujuci sluzokozu usta, jezika, glasnih zica, jednjaka, ocnih kapaka, anusa i sl. S'obzirom da kod pusaca postoje "plaze" plocasto-slojevitog epitela koji kao ektopicni epitel zamenjuje cilindricni/trepljasti epitel bronha, postoji misljenje da HPV moze imati udela u razvoju karcinoma bronha kod pusaca.

Neka istrazivanja ukazuju na mogucnost da 80-100% devojaka u dobu izmedju 18-25 godina dolazi (polnim putem) u kontakt sa ovim virusom, dok svega oko 30% devojaka razvija simptome infekcije. Razlog za ovo je fenomen spontanog clearance virusa - prirodno samoizlecenje, proces koji uveliko zavisi od stanja imunskog sistema inficirane osobe. Ukoliko se radi o tzv. low-risk tipovima (6, 11, 41, 43, 44) javljaju se genitalne bradavice (condylomata accuminata) (tabela) koje su zarazne i prenose se polnim odnosom. High-risk tipovi virusa (16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56) (tabela) mogu biti opasni zbog toga sto se povezuju s pojavom abnormalnosti epitela grlica materice (displazija cervikalnog epitela) u odsustvu bilo kakvih drugih simptoma. Hronicna HPV infekcija povecava rizik od nastanka raka grlica maternica za 65, a kod onkogenih, high-risk tipova i za 130 puta! Vecina zena sa pozitivnim HPV testom nece dobiti genitalne bradavice ili cervikalnu displaziju.

Posetite stranicu o HPV tipizaciji i anti-HPV vakcinama.

Za vreme porodjaja moguca je infekcija deteta. Najcesce su infekcije ocnih kapaka, glasnih zica i ostalih tzv. predilekcionih mesta za HPV infekciju. Smatra se da se kondilomi najcesce prenose direktnim seksualnim kontaktom, mada i drugi putevi prenosenja nisu iskljuceni kao sto su depilacija ili brijanje zajednickim/tudjim brijacem i sl. Kondilomi se ne prenose putem krvi (transfuzija) ili kao kapljicna infekcija. Za infekciju HPV-om neophodna su dva preduslova:

1. mikrotraume koze/sluzokoze odnosno tzv. "ulazna vrata" i

2. direktan kontakt koze/sluzokoze sa kozom/sluzokozom inficirane osobe ili njenim sekretima.

Procenat ljudi koji su inficirani HPV-om je u stalnom porastu. Razlicita istrazivanja govore da je procenat inficiranih osoba sa nekom od manifestacija oboljenja izmedju 25-35%. Seksualni put prenosenja je jedan od najcesce spominjanih razloga za naglo sirenje HPV-a, amda i brojni alterantivni putevi prenosenja nisu iskljuceni. Osim toga, rezultati HPV tipizacije jasno gocore da se u vecini slucajeva radi o mesovitoj infekciji (vise HPV tipova) koja je sasvim izvesno stigla iz razlicitih izvora. Ovo je znacajno zbog toga sto je pouzdano dokazano da neki tipovi HPV-a ucestvuju u destabilizaciji genoma epitelnih celija sto moze rezultovati razvijanjem karcinom grlica materice, vulve, penisa, glasnih zica ... (tabela)

Vecina tipova HPV-a je "nevidljiva" za imunski sistem zbog toga sto HPV blokira tzv. TAP1 i TAP2 sistem molekula koji su odgovorni za transport virusnih epitopa do MHC molekula. Bez prezentacije virusnih epitopa zajedno sa MHC molekulima, imunski sistem ne moze da identifikuje celiju zarazenu HPV-om. Na slican nacin tumorske celije izbegavaju imunski nadzor. Dijagnoza kondiloma se postavlja na osnovu pregleda, kolposkopije ili pregleda pod uvecanjem, eksfolijativne citologije (PAPA), biopsije i tipizacije virusa u tkivima i telesnim sekretima.

Lecenje kondiloma moze da bude dugotrajan i mukotrpan posao kako za pacijenta tako i za lekara. U svakom slucaju potrebno je uporno leciti oba partnera, uz obaveznu upotrebu kondoma za vreme lecenja, kao i nekoliko meseci posle uspesnog lecenja. Najuspesnija strategija lecenja je fizicko "uklanjanje" svih vidljivih kondiloma i fizicka "obrada sumnjivih povrsina", sa naknadnim "hemijskim/farmakoloskim" tretmanom.

U tekstovima nekih sajtova koji su ocigledno pisani od strane ljudi koji nisu iz medicinske struke, i ocigledno imaju tendenciju da zaplase i dezinformisu pacijente, moze se procitati da "virus ostaje u telu cak i posle lecenja", kao i da je samo lecenje u dobroj meri neizvesno. Istina je sasvim drugacija i nije "crno-bela". HPV je virus koji, kao i svi virusi, ima osobinu koja se u strucnim krugovima zove TROPIZAM. To znaci da virus napada samo odredjene, visoko specijalizovane i diferencirane celije. U slucaju HPV-a to je plocasto slojeviti epitel. U isto vreme, to znaci da virusa nema u celijama drugih organa i da samo celije plocasto slojevitog epitela koje su inficirane HPV-om sadrze virus. Eliminacija ovih celija ima za rezultat eliminaciju virusa, oboljenja i potencijalnog kliconostva, sto terapiju cini efikasnom i potpunom. Medjutim, izlecenje kondiloma ne znaci da se ista osoba u buducnosti ne moze ponovo inficirati istim ili nekim drugim tipom HPV-a. Ni infekcija kao ni procedura lecenja ne ostavljaju trajni imunitet na odrdjeni tip HPV-a.

Za razliku od HPV-a koji pokazuje visok stepen tropizma prema plocasto slojevitom epitelu i predstavlja tipican primer strogo "lokalizovane" infekcije postoje i tzv. REZIDENTNI virusi koji su sveprisutni u organizmu i gotovo da ih je nemoguce eliminisati. U tu grupu virusa spadaju virusi HIV-a, herpes-a, citomegalo virus, Epstein-Barr virus i sl.

Postoji vise razlicitih metoda za lecenje kondiloma. Skoro bez izuzetka su bazirane na desjtvu visoke energije na zahvacene povrsine ili hemijsku destrukciju zarazenih celija.

Od fizickih metoda danas se kondilomi uklanjaju krioterapijom (zamrzavanjem), termokoagulacijom, elektrokoagulacijom, radiokoagulacijom, laser-vaporizacijom ili jednostavnom hirurskom ekscizijom. Od svih navedenih metoda krioterapija je pokazala najslabije rezultate, dok je najefikasnija metoda hirurska ekscizija, ali je ona nazalost izvodljiva u malom broju slucajeva. Sve koagulacione metode pokazuju slican stepen efikasnosti dok vaporizacione tehnike, kao sto je vaporizacija uz pomoc CO₂ hirurskog lasera, daju najbolje rezultate. Jedna od najnovijih tehnika rada u lecenju kondiloma je koriscenje tzv. "ultrazvucnog noza" za koagulaciju kondilomatoznih povrsina. Sve veci broj podataka iz literature, kao i sve vece iskustvo u koriscenju ultrazvucnog noza u terapiji HPV infekcija, ukazuje na veliki potencijal ove metode. U terapiji kondilama se mogu koristiti i citostatici (podofilin ili Efudix 5%) u obliku kreme ili masti. Iako logicna (zbog stimulacije ekspresije TAP i MHC molekula), lokalna terapija interferonom nije dala ocekivane rezultate, ali se preporucuje kao adjuvantna terapija uz neku od vaporizacionih tehnika.

	Bol	Pecenje pri mokrenju	Otok	Vreme lecenja i oporavka	Leukoreja	Efikasnost	Bolni odnosi	Pucanje sluzokoze posle odnosa	Efikasnost lecenja perianalnih promena
Termokoagulacija	+++	+++	+++	2-3 nedelje	+++	+++	+++	+++	++
Krioterapija	+	+	++	2-5 nedelje	+++	+	+	++	+
Elektrokoagulacija	+++	+++	+++	2-3 nedelje	++	+++	+++	+++	++
Radiokoagulacija	+++	+++	+++	2-3 nedelje	++	+++	+++	+++	++
Laservaporizacija	+	++	+	1-2 nedelje	+	+++	+	+	+++
Sonokoagulacija	+	+	-	4 - 7 dana	+/-	+++	-	-	++
Citostatici	+++	+++	+	vise nedelja	-	+	+++	-	+/-

Uporedna tabela efikasnosti, trajanja, ucestalosti i intenziteta komplikacija posle lecenja kondiloma razlicitim metodama

Radna temperatura (C^o)	Dubina penetracije (mm)	Histopatoloska karakterizacija defekta tkiva	Pouzdanost ostvarene dubine penetracije	Pouzdanost ostvarene temperature
Termokoagulator	100-1100	1-6	Opekotina	+	+++
Kriokoagulator	?	1-4	Promrzlina	+	+
Elektrokoagulator	250-450	1-6	Opekotina	+	++
Radiokoagulator	200-450	1-6	Opekotina	+	++
CO₂ Laser	180-250	0.1-6	Slicno hirurskoj eksciziji sa rubnom opekotinom	+++	+++
Ultrazvucni noz (Sonokoagulator)	60-100	0.1-4	Slicno hirurskoj eksciziji sa rubnom koagulacijom	+++	+++
Citostatici	------	?	Hemijska opekotina	-/+	-----
Kavitron (Ultrasonic tissue destroyer)	40-60	0.1-6	Slicno hirurskoj eksciziji (bez rubnih opekotina i koagulacije)	+++	+++

Tabele su sacinjene na osnovu podataka iz citirane literature i na osnovu licnih iskustava

Najveci uspeh u lecenju kondiloma su pokazale kombinovane metode, npr. vaporizacija+citostatici ili vaporizacija+interferon. Cesto pitanje pacijenata "da li je vaporizacija+citostatik+interferon jos efikasnija od navedenih kombinacija" je logicno, ali sa stanovista imunologije antiteticno, sto bi znacilo da ova trostruka kombinacija nije efikasnija u odnosu na kombinacije vaporizacija+citostatici ili vaporizacija+interferon.

Rane komplikacije lecenja kondiloma (bez obzira na metodu) su najcesce pecenje pri mokrenju, bolovi pri sedenju, pojacani i izmenjeni vaginalni sekret, dok se bolovi u preponama, blago povisena temperatura i otok javljaju retko i to narocito kod "zapustenijih" slucajeva. U kasne komplikacije spadaju osecaj suvoce prilikom odnosa, kao i bolovi i pucanje sluzokoze vulve prilikom odnosa. Sve navedene komplikacije nestaju najkasnije 2-3 meseca posle intervencije. Laser-vaporizaciona tehnika daje najmanji broj komplikacija koje su po duzini trajanja i intenzitetu najslabije izrazene u odnosu na sve ostale metode lecenja kondiloma. Intenzitet i trajanje post-intervencijskih nezeljenih tegoba najvise zavise od duzine trajanja intervencije, lokalizacije kondiloma kao i velicine zahvacenih povrsina. Nasa ordinacija poseduje opremu za primenu bilo koje od navedenih metoda lecenja kondiloma, ali posle visegodisnjeg iskustva u radu laser-vaporizacionom tehnikom ona se pokazala kao jedna od najefikasnijih i sto je najvaznije jedna od najbezbednijih metoda za pacijente.

Uznapredovali stadijum kondiloma penisa

Kondilomi prepucijuma

Kondilomi penisa

Kondilomi anusa

Kondilomi vulve

Uznapredovali stadijum kondiloma vulve

Uznapredovali stadijum kondilomatoznih lezija

"Kuglica" za radio-koagulaciju/vaporizaciju kondiloma

Nas CO2 hirurski laser za vaporizaciju kondiloma

Fontana hladnog svetla i hirurski teleskopi

Ultrazvucni koagulator/noz za destrukciju tkiva i skidanje kondiloma

Perianalni kondilomi

Zapusteni vulvarni kondilomi

Ultrazvucni kavitron - Nippon

Nas ultrazvucni noz/koagulator. AutoSonix Tyco

Napredak tehnologije na polju terapijske primene ultrazvuka u medicini doneo je nove mogucnosti u lecenju kondiloma. Nedavno je aparat za ultrazvucnu destrukciju tkiva pusten u rad u nasoj ordinaciji. Komparativne prednosti ultrazvucnog skidanja kondiloma u odnosu na ostale metode su minimalne potrebe za anestezijom (metoda je gotovo bezbolna), minimalna invazivnost (mala ili gotovo nikakva kolateralna steta) i vrlo blage postintervencijske tegobe. Za razliku od termokoagulacionih metoda cija radna temperatura iznosi 500 do 1100 C^o, radiokoagulacije cija radna temperatura iznosi 450 C^o, laservaporizacije sa radnom temperaturom od 200-250 C^o, metoda ultrazvucnog skidanja kondiloma zahteva radnu temperaturu od svega 56 C^o. Ova metoda je narocito prikladna za lecenje kondiloma na grlicu materice kao i perianalnih kondiloma. Nase dosadasnje iskustvo u radu sa razlicitim tehnikama lecenja kondiloma govori u prilog tome da je ultrazvucna tehnika najmanje invazivna i pracena najmanjim brojem i intenzitetom postintervencijskih tegoba, a oporavak pacijenta traje svega nekoliko dana. Iz ovih razloaga ovu tehniku preporucujemo kao metodu izbora, narocito za mladje pacijentkinje. Da saznate vise o ultrazvucnim tehnikama lecenja - kliknite ovde.

Vazno je napomenuti da efikasnost lecenja kondiloma zavisi i od dodatne opreme i spretnosti lekara. Takozvani hirurski teleskopi omogucavaju rad pod uvecanjem, tako da su i najmanje promene lako uocljive i dostupne. Osim toga, kvalitet osvetljenja pri radu je veoma vazan faktor za idetifikovanje zahvacenih povrsina i njihovo konacno unistavanje. Iz ovih razloga za osvetljavanje radnog polja se najcesce koriste jaki izvori "hladnog" halogenog svetla tzv. "Cold Light Fountain".

Istrazivaci sirom sveta uporno rade na "dizajniranju" anti-HPV vakcine. Izvesni rezultati u tom smislu vec postoje. Naime, u velikom broju zemalja je pocela vakcinacija anti-HPV vakcinom specificnom za visoko onkogene tipove HP virusa. Ova vakcina je pre svega namenjena virgo devojcicama, odnosno osobama koje nisu inficirane nekim od tipova onkogeno potentnih HP virusa. Proizvodjaci vakcine navode da vakcina ima svoju vrednost i kod zena koje vec imaju HPV infekciju, ali da su rezultati dosadasnjih ispitivanja nedovoljni za kompletnije zakljucke. Cilj ovakvog koncepta vakcinacije je smanjivanje mogucnosti infekcije i smanjenje malignih oboljenja grlica materice. Zbog vakcinacije veoma mladih osoba, prve validne rezultate o efikasnosti vakcinacije anti-HPV vakcinama u cilju smanjenja ucestalosti raka grlica materice treba ocekivati za najmanje 10-30 godina. Neke anti-HPV vakcine su u upotrebi vec 10 godina, druge se tek uvode u upotrebu. Prva iskustva upotrebe anti-HPV vakcine su pozitivna, bez obzira na sporadicne informacije o teskim komplikacijama koje je vakcina izazvala. Moderne anti-HPV vakcine su dizajnirane rekombinantnom DNK tehnikom, ne sadrze viruse (mrtve ili zive) niti virusne partikule. Upotrebljeni adjuvansi su bezbedni i provereni. Moze se zakljuciti da su proizvodjaci obratili veliku paznju na bezbednost vakcinisanih osoba. U sustini ove vakcine se u imonoloskom smislu malo razlikuju od ostalih koje primamo redovno i obavezno (od porodilista do poznih godina), a u mnogim elementima nadmasuju postojece vakcine.

Posetite stranicu o HPV tipizaciji i anti-HPV vakcinama.

Statisticki podaci Svetske Zdravstvene Organizacije (WHO) pokazuju da je Srbija jedna od "vodecih" zemalja u svetu po ucestalosti malignih oboljenja grlica materice. Iz ovih razloga, vakcinacija anti-HPV vakcinom bi u Srbiji bila preko potrebna.

Iako su tabele kratke i jednostavne, one su veoma informativne i uglavnom ilustruju sveprisutnost HPV. Ono sto se moze zapaziti je brojnost manifestacija i oboljenja koje HPV prouzrokuje sto ujedno govori o mogucim i brojnim (seksualnim i aseksualnim) putevima prenosenja. Veoma je zanimljiva uloga HPV u razvijanju karcinoma pluca jer o putevima prenosenja HPV do respiratornog epitela pluca mozemo samo nagadjati. Ovi podaci ukazuju na to da nam svi putevi horizontalnog (sa coveka na coveka) prenosenja virusa jos uvek nisu poznati. Osim toga, tabela ilustruje "preplitanje" virusnih podtipova i njihovo ucesce u razvijanju razlicitih oboljenja na razlicitim organima. Najzad, tabela sa velikim stepenom sigurnosti ukazuje na visoki onkogeni potencijal virusnih podtipova 6,11,16 i 18, bilo da se radi o infekciji genitalnih sluzokoza ili sluzokoza drugih organa. Tabela predstavlja presek najnovijih saznanja o HPV podtipovima (februar 2007.) i preuzeta je iz elektronske baze podataka "EMEDICINE".

Literatura:

Robinson J.B.; Sun C.C.; Bodurka-Bevers D.; Im D.D.; Rosenshein N.B., Cavitational Ultrasonic Surgical Aspiration for the Treatment of Vaginal Intraepithelial Neoplasia, Gynecologic Oncology, Volume 78, Number 2, August 2000, pp. 235-241(7).
C Koch, H Nrnberger and H P Reimann, Measurement of temperature elevation in tissue for the optimum and safe use of scalpel-type ultrasonic surgery devices, Journal of Physics: Conference Series 1 (2004) 122127, Advanced Metrology for Ultrasound in Medicine.
McCarus SD. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3:601-6081.
Amaral JF, Chrostek C. Surg Endosc. 1995;9:2262.
Landman J, et al. J Urol. 2003;169:697-7003.
Hambley R, et al. J Dermatol Surg Oncol. 1988;14:1213-1217.
Rader JS, Rest EB, Farmer ER, Rosenshein NB. A comparison of wound healing after epithelial resection by ultrasonic surgicalaspiration and ablation by the carbon dioxide laser. Gynecol Oncol. 1992 Sep;46(3):351-6.
Robinson J.B.; Sun C.C.; Bodurka-Bevers D.; Im D.D.; Rosenshein N.B., Cavitational Ultrasonic Surgical Aspiration for the Treatment of Vaginal Intraepithelial Neoplasia, Gynecologic Oncology, Volume 78, Number 2, August 2000, pp. 235-241(7).
Chuang TY: Condylomata acuminata (genital warts). An epidemiologic view. J Am Acad Dermatol 1987 Feb; 16(2 Pt 1): 376-84.
Chuang TY, Perry HO, Kurland LT, Ilstrup DM: Condyloma acuminatum in Rochester, Minn., 1950-1978. I. Epidemiology and clinical features. Arch Dermatol 1984 Apr; 120(4): 469-475.
Chuang TY, Perry HO, Kurland LT, Ilstrup DM: Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-1978. II. Anaplasias and unfavorable outcomes. Arch Dermatol 1984 Apr; 120(4): 476-483.
de Villiers EM: Papillomavirus and HPV typing. Clin Dermatol 1997 Mar-Apr; 15(2): 199-206.
Fitzpatrick T, Eisen A, Wolff K: In: Fitzpatrick T, Goldsmith L, Austen K, et al, eds. Dermatology in General Medicine. 5th ed. McGraw-Hill Health Professions Division; 1999: 1371-2, 1390-1, 2484-97, 2550, 2986.
Habif TP: Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 3rd ed. Mosby Inc; 1995: 297-302.
Koutsky L: Epidemiology of genital human papillomavirus infection. . Am J Med 1997 May 5; 102(5A): 3-8.
Rhea WG Jr, Bourgeois BM, Sewell DR: Condyloma acuminata: a fatal disease? Am Surg 1998 Nov; 64(11): 1082-1087.
Simms I, Fairley CK: Epidemiology of genital warts in England and Wales: 1971 to 1994. Genitourin Med 1997 Oct; 73(5): 365-367.McCarus SD. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3:601-6081
C Koch, H Nrnberger and H P Reimann, Measurement of temperature elevation in tissue for the optimum and safe use of scalpel-type ultrasonic surgery devices, Journal of Physics: Conference Series 1 (2004) 122127, Advanced Metrology for Ultrasound in Medicine
Amaral JF, Chrostek C. Surg Endosc. 1995;9:2262
Landman J, et al. J Urol. 2003;169:697-7003
Hambley R, et al. J Dermatol Surg Oncol. 1988;14:1213-1217.4
Rader JS, Rest EB, Farmer ER, Rosenshein NB. A comparison of wound healing after epithelial resection by ultrasonic surgical aspiration and ablation by the carbon dioxide laser. Gynecol Oncol. 1992 Sep;46(3):351-6.