Endometrioza i adenomioza
Endometrioza je jedno od c est ih oboljenja u reproduktivnom dobu zene . Radi se o ektopicno usadjenom endometrijumu odnosno sluzokozi materice. Rec "ektopicno" oznacava da celije endometrijuma rastu na "pogresnom" mestu. To moze biti bilo gde ali je to najcesce jajnik, jajovod i peritoneum. Ektopicna zarista endometrioze su otkrivena na organima kao sto su pluca, oko, creva, oziljak od carskog reza ili epiziotomije, grlic materice, pupak i td. Moglo bi se reci da je endometrioza benigno "metastaziranje" endometrijalnog epitela na drugim organima i tkivima.
Samo prisustvo ektopicnog epitela u "udaljenim" tkivima nije neobicna pojava niti je ona specificna samo za endometrijum. Obicno ektopicni epiteli nisu povezani sa vecim zdravstvenim problemima i otkrivaju se sasvim slucajno. Kada je ektopicni endometrijum u pitanju on zadrzava osobine normalnog endometrijuma i sposobnost ciklicne reakcije na hormonske varijacije koje su normalne u toku menstrualnog ciklusa zene. Pod uticajem hormona endometrioticna zarista se ponasaju slicno matericnom endometrijumu sto znaci da pod uticajem estrogena proliferisu i da se pod uticajem gestagena sekretorno transformisu. Kada u vreme menstrualnog krvarenja nivo hormona padne, endometrioticne celije se odlubljuju od svoje povrsine prouzrokujuci manje ili vece fokuse krvarenja. Zbog toga se dogadja da zena u vreme menstrualnog krvarenja ima bolove i manje ili vece krvarenje na mestu endometrioticnog zarista. Ova pojava ubrzo rezultira pojavom lokalnog zapaljenja, razvijanjem priraslica i tumefakcija razlicitog oblika i velicine.
Stepen do koga se endometrioza moze razviti je nepredvidiv. U vecini slucajeva endometriozu predstavlja nekoliko manjih i "mirnih" zarista koja se mogu zadrzati na tom nivou tokom citavog reproduktivnog zivota zene. Medjutim, kod odredjenog broja zena endometrioticna zarista se progresivno umnozavaju, povecavaju, formiraju tzv. "konfluirane" plaze, komplikuju se pojavom priraslica i cisti ispinjenih gustim sadrzajem crne boje pa se zbog toga nazivaju "cokoladne" ili "ter" ciste.
Simptomi bolesati su veoma retko jasni i najcesce predstavljaju skup opstih, nedovoljno prepoznatljivih i zbunjujucih simptoma kao sto je bolna menstruacija, bol u maloj karlici, bolni odnos, steriliteti i td.
Ultrazvucnim pregledom se ne moze doci do kvalitetnih informacija ako je bolest u pocetnom stadijumu. Iz navedenih razloga proces postavljanja dijagnoze je veoma spor. Dijagnoza endometrioze je veoma cesto uzgredan pa i "iznenadjujuci" nalaz tokom ginekoloskih opreacija, pa ne iznenadjuje slikovit opis endometrioze kao ?misterij euvijen e u enigmu?.
Postoji puno nejasnoca povezanih sa endometriozom, od pitanja koji faktori su odlucujuci za pojavljivanje i sirenje endometrioze pa do nedovoljno razjasnjenih mehanizama kako endometrioza ometa reproduktivni proces zene na svim nivoima.
Postoji nekoliko teorija o tome kako nastaje endometrioza. Jedna od mogu cnosti je retrogradno kretanjemenstrualne krvikroz jajovodedo organa male karlice.Ova "mehanicisticka" teorija nije bez osnovanarocito ako je poznato da su zene sa tzv. "zavaljenom" matericom (kod ovih zena postoji otezanao oticanje menstrualni krvi) izlozenije oboljevanju od endometrioze (slika 1).
Postoji misljenje da je endometrioza posledica ektopicne pojave endometrijalnih celija jos za vreme embrionalnog razvoja. Ektopicni endometrijum "miruje" do puberteta odnosno do pojave hormonske aktivnosti jajnika i da od tog momenta moze da zapocne svoju progresiju u pravcu endometrioze.
Konacno poslednja i ne manje verovatna teorija o nastanku endometrioze polazi od mogucnosti "transformacije" epitelnih celija peritoneuma u hormon senzitivne celije slicne celijama endometrijuma. Posledica ove transformacije je razvijanje endometrioze. Ova pretpostavka ima snaznu podrsku u cinjenici da su epitelne celije peritoneuma zaista hormon-sezitivne sto se moze zakljuciti na osnovu decidualne transformacije peritonealnih celija tokom trudnoce.
Kao intraoperativni nalaz rane endometrioticne tvorevine izgledaju kao mal a , pljosnat atamn a polja plave ili crne boje (? kao barutom oprljeno?) neravnomerno rasporedjene po peritoneumu organa male karlice . Manj apollja mogu ostati nepromenjen a tokom duzeg vremenskog perioda. Na jajnik u endometrioza najcesce daje ciste ispunjene krvlju koje se zovu endometriomi. Vremenom krv postaje tamna, dobijaju ci crvenkasto-sme dj u (cokoladnu)nijansu ili boju katrana. One mogu biti manje od zrna gra s ka ili ve ce od grejpfruta.
U nekim slu cajevima, trake oziljnog tkiva koje se nazivaju priraslice mogu "povezati" matericu, jajovode, jajnike i okolna creva u jednu celinu tako da se svi organi male karlice nalze u jednom tkivnom "bloku". Endometrijalno tkivo tako dje mo z e urasti u zidove creva i u pravom smilu te reci metastazirati po trbusnoj duplji. I pored ove osobine potrebno je naglasiti da endometrioza nije maligno oboljenje (slika 2).
Kako endometrioza izaziva neplodnost
Odnos izme
dju blage (rane) endometrioze i neplodnosti je
kontroverzan. Najnovije teorije koje se ti
cu veze izme
dju endometrioze i neplodnosti usmerene su na
cinjenicu da endometrioza mo
ze dovesti do blage upale
organa i peritoneuma male karlice. Kod
endometrioz
e blazeg stepena nivoi
medijatora zapaljenja kao sto su
prostaglandini i zapaljenjski citokini su pove
cani
. Povecanje
medijatora zapaljenja se odnosi na njihovu koncentraciju u krvi, peritonealnoj
tecnost i tkivima zahvacenim endometriozom.
Zapaljenjski medijatori
mogu imati negativan efekat
na razvoj folikula i jajne
celije,
oplod
jenj
e
, normalnu funkciju jajovoda, pa
c
ak i usa
dj ivanje oplo
dj
ene jajne
c elije.
Zakljucak vecine strucnjaka koji se bave problemom veze
izmedju neplodnosti i endometrioze je da ovo oboljenje ometa reproduktivnu
funkciju zene na svim nivoima i da je vrlo tesko resiti sterilitet u cijoj
osnovi lezi uznapredovala endometrioza. Medjutim,
I pored nedovoljno razjasnjenih mehanizama koji su odgovorni za umanjenje plodnosti kod zena sa aktivnom endometriozom smatra se da kod ovih osoba postoji kompleksan poremecaj u funkciji kontrole zapaljenjske reakcije tako da u mikrookolini endometrioticnih zarista dominiraju prozapaljenjski faktori. U normalnim okolnostima, mehanizmi anti-zapaljenskih procesa se aktiviraju i preveniraju ozbiljnije komplikacije samog zapaljenja. Izgleda da se u slucaju endometrioticnih zapaljenja ovi mehanizmi ne aktiviraju na vreme ili je "kvalitet" ove reakcije umanjen iz nekih razloga.
Sami medijatori zapaljenjske reakcije snazno ometaju normalne reproduktivne procese. Osim toga, hronicno zapaljenje remeti i hormonsku aktivnost zene i sposobnost njenih organa da adekvatno odgovore na hormonske signale. Svi ovi faktori svojim udruzenim delovanjem endometriozu cine tvrdokornom bolescu i kompleksnom u pogledu resavanja problema steriliteta.
Dijagnoza
Endometrioza se ne mo ze dijagnostikovati jednostavno. Podaci dobijeni od pacejntkinja, simptomi i ultrazvucni pregeldi su insuficijentni u pogledu preciznosti dijagnostikovanja. Osim toga, ne postoje specificni laboratorijski testovi koji bi nedvosmisleno ukazali na postojanje endometrioze. Konacno, za sigurnu dijagnozu je neophodna pomoc hirurgije. Bez obzira da li se radi o klasicnoj ili laparoskopskoj operaciji, hirurska intervencija i biopsija su za sada najsigurnije metode dijagnostikovanja i lecenja endometrioze.
Terapija
U lecenju endometrioze c ilj svake hormonske terapije je da simulira trudno cu ili menopauzu, dva prirodna stanja za koj a se zna da usporavaju ili bolje receno potpuno umiruju endometriozu. U oba slu c aja normalni endometrijum vi se nije stimulisan estrogenima, menstruacija prestaje a rast izme stenog endometrijalnog tkiva biva zaustavljen.
Kako bi se simuliralo hormonsko okru zenje kakvo se javlja u toku trudno ce osnovu ovakve terapje predstavljaju gestageni u duzem vremenskom periodu.Ovo stanje se ponekad naziva pseudotrudno c a ili farmakoloska trudnoca .
Hormonskipreparat Danazol je lek koji se najc e sc e koristi za le c enje endometrioze. Tokom terapije D anazolom, nivo estrogena se smanjuje do nivoa koji je karakteristi can za prirodnu menopauzu. Ovo stanje se ponekad naziva pseudomenopauza. Danazol je skup lek koji se obi cno prepisuje na period od s est meseci ili du ze. Naz alost, velike endometrioti cne ciste na jajnicima su uglavnom rezistentne na hormonsku terapiju.
Hormoni analogni hormonu koji stimuliseosloba dja nje gonadotropin a (eng. gonadotropin realising hormone, ili GnRH), je iz novije generacije hormona koj i se koristi za le cenje endometrioze. Ovi hormoni prekidaju pro dukciju FSH i LH iz hipofize i na taj na cin simuliraju stanje menopauze. Analozi GnRH se mogu davati u obliku specijalnih depo preparat a , koji svakodnevno osloba djaju male koli cine leka s to omogu cava primanje inekcije u mese c nim intervalima.
Antiinflamatorni lekovi (nesteroidni antireumatici) su takodje indikovanu u terapiji endometrioze. Iz ove grupe lekova najveca nada se polaze u tzv. COX2 (inducibilna cyclooxigenaza tip 2) inhibitore.
Medikamentozna terapija se propisuje u cilju smanjenj a endometrio ticnih zarista, zapaljenja i prevencije sirenja endometrioze i priraslica. Ono sto predstavlja veliki problem u medimkamentoznoj terapiji endometrioze je to da pacijentkinja ne moze ostati u drugom stanju dok je pod hormonskom terapijom cak i onda kada terapija daje dobre rezultate u suzbijanju endometrioze i njenih manifestacija.
Hirursko lecenje ima svoje mesto u terapiji endometrioze bilo da se radi o ekscizionim, koagulacionim ili vaporizacionim tehnikama. I pored velikog napretka u hirurskom tretmanu endometrioze sama priroda oboljenja je takva da su dometi hirurskih tehnika ograniceni. Ovo se ogleda u cestom recidiviranju endometrioze posle operacije i formiranju postoperativnih priraslica.
In vitro oplodnja je jedno od kvalitetnijih resenja za zene sa sterilitetom uzrokovanim endometriozom. Trudnoca sama po sebi predstavlja resenje steriliteta, a sa druge strane najefikasnije suzbija sirenje endometrioze i sve njene manifestacije.
Endometrioza je bolest od koje pate milioni zena sirom sveta. Veliki broj zena nema nikakve komplikacije zbog prisustva endometrioze. Manji broj obolelih razvija teze oblike oboljenja i sterilitet. Ovima pacijentkinjama je potrebna pomoc ginekologa za resenje svog problema. Lecenje endometrioze predstavlja dugotrajan i mukotrpan proces za pacijnte i lekare. Konacni ishod je po pravili u korist endometrioze. Medjutim, vecina lekara i pacijenata smatra da je problem endometrioze resen sa trudnocom. U tom slucaju moze se reci da relativni uspeh u tretmanu endometrioze ipak postoji.
Adenomiza
Adenomioza je specificni oblik endometrioze. Zapravo radi se o ektopicnom endometrijumu unutar same materice kada endometrijum "urasta" dublje u sam misicni sloj materice - miometrijum. Uzroci ove benigne infiltracije su nepoznati ali se pretpostavlja da povecan nivo estrogena ili povecana sposobnost endometrijuma da odgovori na estrogenske signale ima vaznu ulogu u pojavi adenomioze.
Adenimioza je cesto udruzena sa endometriozom i predstavlja veliki problem u lecenju steriliteta. Mehanizmi kojim adenomioza ometa nastajanje trudnoce su verovatno na nivou nidacije (proces usadjivanja ploda). Zbog izmenjenih mikrookolinskih uslova i prisutva zapaljenjskih faktora proces nidacije i placentacije (proces nastajanja posteljice) je jako kompromitovan tako da i pored uspesnog oplodjenja trudnoca izostaje.
Dijagnoza adenomioze se postavlja biopsijom, a lecenje je slicno ili identicno kao kod endometrioze.
|
|
 |
 |
| Slika 3,4,5 i 6. | Endometrioza |