Ovo je stranica o CIN promenama grlica materice
Skracenica CIN oznacava benignu promenu unutar epitela grlica materice. Tezina promene se oznacava sa CIN I, CIN II i CIN III, gde CIN III predstavlja najtezi oblik benigne promene. CIN promene zapravo oznacavaju prisustvo i stepen diskarioticnih i atipicnih celija unutar epitela grlica materice. Ove celije se razlikuju od normalnih po izgledu, velicini, stepenu zrelosti, kao i po velicini i obliku jedra. Osim toga, kod ovih celija je poremecen odnos zapremine jedro/citoplazma, hromatin je izmenjenog kvaliteta, orjentacija jedara je drugacija u odnosu na normalne celije, a broj jedaraca moze biti povecan. Ove celije, ispravno nazvane i alterisanim celijama, imaju vecu sklonost ka mitozi (deobi) i ova osobina im daje sustinsku karakteristiku celija sa nenormalnim rastom. Ucestalost CIN promene se procenjuje na 2-5%, sa malignim potencijalom od 10-15%. Postoji i cervikalna intraglandularna neoplazija (CIGN) koja je redja od CIN i odnosi se na zlezdani epitel koji oblaze kanal grlica materice.
Razlog zbog koga dolazi do alterisanja celija cervikalnog epitela odnosno do CIN promena je najcesce hronicno (visegodisnje) zapaljenje i hronicno "remecenje" normalnog funkcionisanja i obnavljanja epitela.
CIN 1 - Blaga displazija: Predstavlja najblazi oblik cervikalne intraepitelne neoplazije. Promene na alterisanim celijama ne zahvataju vise od 1/3 debljine epitela, mereno od bazalne membrane. U bazalnom sloju se nalaze celije u procesu mitoze, a broj mitoza je mali. Atipicne celije sa atipicnim jedrima su retke. Gornje 2/3 epitela su izdiferencirane tako da mali broj atipicnih celija dospeva na povrsinu epitela. U PAPA testu se nalazi diskarioza na superficijelnim celijama: citoplazma je intaktna i izdiferencirana, a jedro je blago povecano, nepravilnog oblika s hiperhromazijom ili kondenzovanim hromatinom.
CIN 2 -
Umerena displazija: Oznacva
srednje teski poremecaj arhitekture cervikalnog epitela i funkcionisanja epitelnih
celija kod kojeg su opisane promene na celijama nesto izrazenije i prisutne u donje 2/3 epitela. Radi o poremecaju rasporeda i sazrevanja celija, uz vidljivo prisustvo nezrelih celija sa povecanim sadrzajem hromatina. Sazrevanje epitela je izrazeno najvise u gornjoj trecini epitela. Sloj bazalnih celija je jasno prosiren i sadrzi veci
broj mitoza, kao i veci broj celija sa atipicnim jedrima. PAPA testom se nalazi diskarioza na superficijelnim i intermedijarnim celijama.
CIN 3 - Teska displazija: Ovaj stepen promena obuhvata tecku displaziju cervikalnog epitela, tzv. karcinom in situ, kao i atipicne kondilomatozne promjene. Kod ovog tipa CIN promena nezrele displasticne celije se nalaze u vise od 2/3 debljine epitela. Mitoze su mnogobrojne, kao i celije sa izrazitim promenama na jedrima. Znaci sazrevanja i diferencijacije celija nalaze se tek u gornjoj trecini epitela. U PAPA testu diskarioticne celije se nalaze u slojevima superficijelnih, intermedijarnih i parabazalnih celija. CIN 3 je prekanzeroza grlica materice (obligatna prekanceroza), a maligni potencijal CIN 3 iznosi 30 - 45%. Tzv. latentni period (period izmedju nastanka CIN 3 i razvijanja raka grlica materice) najcesce iznosi oko 10 godina, ali su opisani i kraci vremenski intervali (1 - 3 godine).
U
kategoriju CIN 3 spada i Carcinoma in situ - CIS.
CIS predstavlja
promenu sa maksimalno izrazenim citomorfoloskim i histoloskim znacima atipije. U potpunosti nedostaju znaci
regularne gradje epitela kao i
sazrevanja celija. Diskarioticne celije, kao i mitoze prisutne su celom debljinom epitela. Jednostavnim recima receno, CIS je karcinom grlica materice koji se nije prosirio dublje od
bazalne membrana epitela i koji nije dao metastaze. Stadijum CIS je veoma
zahvalan za lecenje zbog toga sto se izlecenje moze postici klasicnom
histerektomijom ili obicnom konizacijom.
CIN 3 i rani stadium raka grlica materice obicno ne daju nikakove sigurne i ubedljive simptoma. Dijagnoza CIN se postavlja histopatoloskim pregledom biopsijskog materijala ili histopatoloskim pregledom konizata grlica. Biopsiji ili konizacji uvek prethodi kolposkopski pregled, PAPA test, pregeld vaginalnog sekreta i HPV tipizacija.
Postoji nekoliko pristupa u lecenju CIN promena, neki su manje a neki vise radikalni. Bez obzira na radikalnost invazivnih postupka u lecenju CIN promena, lecenje osnovne infekcije i zapaljenja je od velikog znacaja. CIN promene na grlicu materice se lece razlicitim metodama koje se biraju u zavisnosti od tezine CIN promene i starosti pacijentkinje. Jedan od najvaznijih faktora koji ce odrediti izbor metode lecenja CIN promene je planiranje buduce trudnoce. Ukoliko se radi o pacijentkinji koja nema decu ili planira radjanje neophodno je odabrati manje invazivnu metodu lecenja, ali ipak dovoljno efikasnu za uspesno eliminisanje CIN promene.
Postoji vise metoda lecenja CIN promene i skoro bez izuzetka se zasnivaju na destrukciji i/ili eliminaciji polja epitela koji je podlegao alteraciji.
Destrukcija epitela se moze postici:
viskom temperaturom (termocoagulacio)
visokofrekventnom monopolarnom strujom (radio ili electrocoagulacio)
energijom laserskog zraka (laservaporizacio),
mehanickim/termickim efektima ultrazvucnih talasa (ultrasonocoagualcio)
mehnicko/termickim efektima ultrazvucnog kavitrona
zamrzavanjem (criocoaguacio)
kausticno-korozivnim hemikalijama (Albothyl)
Eliminacija ili ekscizija alterisanog epitela se moze postici:
hirurskim putem (konizacija)
Velicinom i dubinom ekscizionog polja odredjuje se da li se radi o konizaciji ili jednostavnoj eksciziji egzocerviksa zajednosa alterisanim epitelom.
Interes pacijenata i lekara za sto manje radikalnom, ali i ne manje efikasnom, metodom lecenja CIN promena je sve realniji i skor u potpunosti ostvariv primenom laserskih u ultrazvucnih tehnika. Ovo je narocito vazno zbog toga sto je sve veci broj pacijentkinja koje nisu radjale ili koje planiraju brojnije potomstvo. U cilju ocuvanja plodnosti zene i njene sposobnosti da iznese trudnocu bez komplikacija postoji veliki interes za lecenje CIN promena niskoinvazivnim tehnikama.
Posle adekavtnog terapijskog postupka regresija CIN promena se moze utvrditi u preko 80% slucajeva, sa znacajnim padom u pogledu incidence oboljevanja od karcinoma grlica materice. Uslucaju progresije ili perzistencije tezih oblika CIN promene metoda izbora je konizacija. U slucaju perzistencije teske displazije (CIN3 i CIS), kao i kod nalaza CIN1 i CIN2 uz HPV "high risk", a koji se ne menja vise od 12 meseci potrebno je uraditi konizaciju. Ako su u pitanju pacijentkinje koje su radjale i koje su u zrelom dobu, narocito kada kada se radi o CIS promeni, histerektomija je metoda izbora. Histoloska analiza konusa omogucuje konacnu dijagnozu. U slucaju da alterisano tkivo nije odstranjeno u celosti konizacijom potrebno je uraditi rekonizaciju ili histerektomiju.
Kada su u pitanju mladje pacijentkinje kod kojih je cilj uraditi minimalno invazivnu metodu eliminacje CIN promena i to u slucajevima kada je moguce izbeci konzaciju, metoda koja se bazira na upotrebi ultrazvucnog kavitrona dala je odlicne rezultate. Naime, ova tehnika se bazira na mehanicko/termickim efektima ultrazvucnih talasa uz istovremenu aspiraciju alterisanog tkiva koju omogucuju sama konstrukcija sonde kavitrona. Prvobitno primenjivana samo u neurohirurgiji, ultrazvucna kavitaciono/aspiraciona metoda je dala odlicne rezultate u tretmanu alterisanog epitela grlica materice.
 |
 |
 |
 |
 |
Najveci uspeh u lecenju kondiloma su pokazale kombinovane metode, npr. vaporizacija+citostatici ili vaporizacija+interferon. Cesto pitanje pacijenata "da li je vaporizacija+citostatik+interferon jos efikasnija od navedenih kombinacija" je logicno, ali sa stanovista imunologije antiteticno, sto bi znacilo da ova trostruka kombinacija nije efikasnija u odnosu na kombinacije vaporizacija+citostatici ili vaporizacija+interferon.
Rane komplikacije lecenja kondiloma (bez obzira na metodu) su najcesce pecenje pri mokrenju, bolovi pri sedenju, pojacani i izmenjeni vaginalni sekret, dok se bolovi u preponama, blago povisena temperatura i otok javljaju retko i to narocito kod "zapustenijih" slucajeva. U kasne komplikacije spadaju osecaj suvoce prilikom odnosa, kao i bolovi i pucanje sluzokoze vulve prilikom odnosa. Sve navedene komplikacije nestaju najkasnije 2-3 meseca posle intervencije. Laser-vaporizaciona tehnika daje najmanji broj komplikacija koje su po duzini trajanja i intenzitetu najslabije izrazene u odnosu na sve ostale metode lecenja kondiloma. Intenzitet i trajanje post-intervencijskih nezeljenih tegoba najvise zavise od duzine trajanja intervencije, lokalizacije kondiloma kao i velicine zahvacenih povrsina. Nasa ordinacija poseduje opremu za primenu bilo koje od navedenih metoda lecenja kondiloma, ali posle visegodisnjeg iskustva u radu laser-vaporizacionom tehnikom ona se pokazala kao jedna od najefikasnijih i sto je najvaznije jedna od najbezbednijih metoda za pacijente.
Film 1 i 2 prikazuju lecenje CIN promene tehnikom ultrazvucne destrukcije, koagulacije i vakuum evakuacije alterisanog tkiva pomocu ultrazvucnog kavitrona.
Literatura:
1. Beck L, Berg D, Leidenberger E, Pfleiderer A. Die
Frherkennung des Zervixkarzinoms. Gynkologe 1996; 29:781-794
2. Silz T, Sudik R, Pschel B. Differenziertes Vorgehen bei
suspekten Zytologiebefunden der Cervix uteri, gyn 1996; 1: 30-32
3. Ikenberg H. HPV und intraepitheliale Neoplasien des
unteren Genitales. Gynkologe 2001; 34 (7):
599-602